Blog del Dott. Luca Giangrande ad uso e consumo dei suoi pazienti e non.
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domenica 14 ottobre 2012

La Sindrome di Munchausen by Doctors ovvero quando di più è peggio !


Il barone di Munchausen era un personaggio letterario famoso per le sue fantastiche imprese che spacciava per veritiere ed erano invece false da cima a fondo: una delle più note imprese sostiene che arrivò sulla luna a cavallo di una palla di cannone da lui stesso sparata e sulla quale era salito al volo!
Un bugiardo matricolato, ma non è questa la sua particolarietà , Il fatto saliente era che lui ci credeva davvero a quello che raccontava!
Riferendosi a queste caratteristiche la medicina ha individuato tre sindromi che dovremmo imparare a individuare per evitarle e vivere meglio.
La prima è classicamente la sindrome di Munchausen.
Da wikipedia : Con sindrome di Münchhausen s'intende un disturbo psichico fittizio in cui le persone colpite fingono la malattia od un trauma psicologico per attirare attenzione e simpatia verso di sé. 
A volte è anche conosciuta come sindrome da dipendenza dell'ospedale. Il medico talvolta si riferisce a questo tipo di utenti con l'appellativo di viaggiatori abituali, poiché tornano in ospedale proprio come i viaggiatori abituali frequentano gli aeroporti. Questi disturbi fittizi spesso non sono immediatamente individuati dal medico. Anzi, nella maggior parte dei casi, vengono scoperti solo dopo aver escluso una lunga serie di affezioni che potrebbero giustificare il quadro sintomatologico riferito dal paziente. Solitamente i pazienti con disturbi fittizi pensano in continuazione come convincere il medico a prendere sul serio la propria sofferenza.
Non si tratta solo di un ipocondriaco, ma di un ipocondriaco che trae piacere dall’esserlo!
Spesso causa un eccesso di analisi e indagini che oltre al costo notevole per la società , innescano un circolo vizioso che automantiene il convincimento dello pseudo malato, in quanto frequentemente sono comunque presenti piccole alterazioni che “giustificano” ulteriori accertamenti!

Quando uno di questi pazienti ha un figlio, potrebbe innescarsi la Sindrome di munchausen by proxy.
Sempre da wichipedia: Sindrome di Münchhausen by proxy, conosciuta anche come sindrome di Polle (Polle era il figlio del barone di Münchhausen, morto infante in circostanze misteriose) è il nome di un disturbo psicologico che affligge per lo più donne madri e le spinge a vedere il proprio figlio ammalato e a considerare ogni sintomo come patognomonico di una malattia. Se non vengono prese in considerazione possono arrivare ad arrecare un danno fisico al figlio/a per giustificare il malessere e attirare l'attenzione su di sé.
La madre viene così a godere della stima e dell'affetto delle altre persone perché si preoccupa della salute del proprio figlio/a.
Questa sindrome può costituire un serio abuso sull'infanzia.
In ultimo ma non ultima si è configurata recentemente la sindrome di Munchausen by Doctors ed è proprio di questa che vorrei parlare.
Nella pratica clinica, una grandissima quantità di indagini, ricoveri e interventi apparentemente inutili, dispendiosi e dannosi, è attribuibile anche a scelte degli operatori sanitari.
Un gran numero di pratiche routinarie, diffuse e consolidate, non fondate da un punto di vista scientifico ma largamente praticate, sottopone i piccoli pazienti e le famiglie a veri e propri “calvari” diagnostici o terapeutici. È legittimo chiedersi se tutto questo possa individuare una entità nosologica definibile come una sorta di inconsapevole sindrome di Munchausen by doctors (MBD), oppure le situazioni degli  esempi sotto riportati, sono sostanzialmente errori dovuti a uno scarso aggiornamento professionale perdurante nel tempo o ancora più semplicemente a malpractice?.



Alcuni esempi

Cominciamo escludendo da tale definizione i veri e propri errori dovuti a comportamenti individuali limitandone lo spettro a pratiche diffuse, consolidate e ampiamente condivise.
Analogamente a quanto avviene nella forma “by proxy”, nella quale le madri responsabili dei comportamenti abusanti negano ogni evidenza di colpevolezza e tendono a persistere nel comportamento patologico, il più delle volte tali pratiche sono più o meno apertamente “difese” dagli operatori che le adottano (e talora perfino giustificate dalle società scientifiche) e sono svolte in perfetta buona fede e nella piena e ferma convinzione di stare facendo il meglio per il proprio paziente. Circostanza, questa, che rende difficile qualsiasi rivalutazione critica del proprio operato e rende più facile la reiterazione del comportamento patogeno.
Alcuni esempi di questa possibile MBD sono rappresentati da diverse condizioni.
Alcune rappresentano vere patologie solo per una minoranza delle persone cui sono erroneamente attribuite e che sono pertanto oggetto di invasività diagnostica e terapeutica.
– L’
ADHD, o deficit di attenzione con iperattività, entità nosografica di recente introduzione e straordinaria notorietà, per la quale è stata proposta addirittura l’introduzione di task forces di maestre d’asilo ed elementari istruite a riconoscere bambini particolarmente irrequieti e disturbanti, che negli Stati Uniti rappresenterebbero il 10% della popolazione infantile e che per questo sono sottoposti a trattamento con metilfenidato per comportamenti definiti “tratti temperamentali fondamentalmente normali che possono comportare un disadattamento non tanto per il loro numero, ma per il fatto che ognuno di questi può provocare una interazione disfunzionale tra il bambino e un ambiente con lui incompatibile” .
– Il 
reflusso gastro-esofageo, patologia talmente sovra-diagnosticata e trattata da avere indotto autorevoli ricercatori al l’individuazione, sotto l’acronimo IGARIS (Iatrogenic Ghost Allergy and Re flux Infant Syndrome), della sindrome dell’allergia e del reflusso fantasma.
– Le 
pseudo-uropatie da screening e le IVU ricorrenti. Nel nostro Paese è diffuso “a macchia di leopardo” lo screening delle uropatie mediante ecografia eseguita routinariamente nel punto nascita. Il più delle volte si riscontrano “modeste dilatazioni pelviche”, destinate a una favorevole evoluzione spontanea, che innescano un lungo percorso di controlli ecografici, esami delle urine e urocolture.
Un’analoga odissea diagnostica, spesso gravata da protratte profilassi farmacologiche, è riservata a bambini affetti da IVU, il cui outcome, in termini di esiti gravi (sviluppo di scar e insufficienza renale), non è affatto migliorato da tali pratiche
– Infine le 
ospedalizzazioni improprie che hanno provocato la lista dei DRGs a rischio di inappropriatezza .
– Gli 
eccessi di terapie iniettive (reidratazione endovenosa anziché orale, terapia antibiotica parenterale in condizioni nelle quali la somministrazione orale ha la stessa efficacia) praticate in reparti ospedalieri .
– L’
episiotomia di routine durante il parto naturale, eseguita nei punti nascita, che può riservare sgradevoli effetti collaterali sia immediatamente dopo il parto (disagi posturali e difficoltà nella defecazione) che a lungo termine per effetto della cicatrizzazione del taglio (dolori durante il rapporto sessuale), nonostante diversi studi indichino che l’episiotomia di routine non dovrebbe essere praticata in quanto aumenterebbe la morbosità generale .
– L’ 
epidemia di tagli cesarei (TC), testimoniata dallo stesso Ministero della Salute, una cui recente indagine ha confermato “un eccesso di ecografie e di prevalenza di parti con TC, soprattutto al Centro-Sud, molto superiore a quanto raccomandato a livello nazionale e internazionale e a quanto osservato in tutti i Paesi industrializzati” [11].

Quello riportato è solo un elenco limitato all’area materno-infantile, ma la possibile MBD non risparmia affatto la medicina generale e le diverse specialità medico-chirurgiche. 

Le caratteristiche 
Alcune caratteristiche accomunano le diverse forme di MBD.
– La
 pervasività: una cattiva pratica, anche se incongrua, tende spesso a essere imitata e a diffondersi affermandosi come scontata.
– Il 
conformismo: se una pratica è utilizzata da una struttura o da un “Centro” prestigioso o da opinion leader nazionali o locali risulta difficile per gli operatori periferici compiere scelte diverse.
– La 
routinarietà: ogni intervento praticato routinariamente, indipendentemente da valutazioni inerenti al singolo caso o dalle peculiarità epidemiologiche di una certa area geografica o popolazione, ma semplicemente per abitudine tende a protrarsi indefinitamente nel tempo, al di là di qualsiasi valutazione di evidenza scientifica o di analisi di efficacia.
– La 
tecnologizzazione: la grande disponibilità di strumenti diagnostici sempre più sofisticati e spesso di utilità non dimostrata nei campi in cui vengono utilizzati “per prova” aiuta la loro diffusione con larghi tratti di improprietà.

I motivi della diffusione

Ci sono alcuni fattori che hanno concorso alla diffusione e alla continua crescita della possibile MBD.
 Il consumismo sanitario: assistiamo da anni a fenomeni di doctor shopping di massa. Se la salute è concepita come una merce, si diffonde la convinzione che sia possibile acquistarla e che quindi, sul “mercato”, ci deve pur essere qualcuno capace di “venderci” il “prodotto” del pieno benessere.
– La
 pretesa e promessa onnipotenza della medicina.
– La
 paura e l’insicurezza dei cittadini utenti del SSN.
– La
 moltiplicazione e la sovrabbondanza dell’offerta sanitaria che di per sé crea bisogni.
_ L’ allargamento della base di diagnosi fino a comprendere un parte della popolazione normale.
– La
 carenza di Health Literacy, un concetto del quale la letteratura recente si sta occupando e che rappresenta la capacità da parte dei soggetti di ottenere, elaborare e comprendere conoscenze di base sulla salute e sui servizi sanitari al fine di prendere decisioni appropriate in materia di salute . Non è senza conseguenze sul comportamento dei sanitari la diffusione del concetto di medicina difensiva che rafforza sempre di più la convinzione che il ricorso ad esami o terapie anche di non provata efficacia possa in qualche modo proteggere il medico da contenziosi giudiziari derivanti dall’insorgenza di eventuali complicazioni.
Un esempio può essere la radiografia del cranio effettuata dai PS “per osservazione” di ogni trauma cranico
perché “non si sa mai, se succede qualcosa siamo coperti”?

Conclusione

Le società “sviluppate” e opulente del Nord del mondo sono oggi affette da una ampia gamma di patologie da “eccesso”, eccesso di alimentazione, di consumi, di sfruttamento dell’ambiente: ne sono esempi l’obesità, l’ipertensione arteriosa, le malattie croniche e degenerative.
D’altra parte, anche l’eccesso di cure mediche, di offerta di servizi sanitari, di tecnologizzazione e di settorializzazione/ specializzazione del sapere e dell’organizzazione sanitaria può risultare potenzialmente patogeno.
È difficile pensare che un medico operante in condizioni di deprivazione economica e sociale possa offrire e imporre pratiche che, oltre che inutili e dannose, risultano inevitabilmente dispendiose e insostenibili. Questa sindrome di cui provocatoriamente ho parlato  configura, dunque, un esempio di abuso di massa dell’infanzia, tanto più grave se praticato a livello istituzionale e con il consenso e l’incoraggiamento dei tutori
legali dei minori. Solo un profondo ripensamento della funzione della medicina e del ruolo degli operatori in senso meno self-centered e più attento alle evidenze scientifiche e alle reali esigenze del paziente potrà condurre a un ridimensionamento di tale patologia che attualmente assume dimensioni epidemiche. Un maggiore e più comprensivo dialogo con le famiglie, un atteggiamento empatico e un appropriato uso del counselling potrebbero aiutare i medici a fornire risposte appropriate ai reali bisogni di salute dei pazienti. 

2 commenti:

  1. io conosco una signora che ha questa patologia, che adesso scopro avere un nome! la figlia da quando era piccola è stata sottoposta ad ogni tipo di esame alcuni anche molto invasivi...cambiava di ospedale in ospedale, dicendo ogni volta che non erano in grado di curare la figlia. ma in questi casi non dovrebbero partire delle segnalazioni da parte dei sanitari agli assistenti sociali?

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  2. Purtroppo non è semplice intervenire in questi soggetti: lo si fa solo nei casi estremi, quando la mamma arriva a procurare danni fisici al bimbo. Quello che il Medico dovrebbe fare è comunque rendersi conto del trovarsi di fronte una patologia indotta e rifiutare l'accanimento diagnostico. D'altra parte è facilissimo cambiare sanitario fino a trovare quello che più o meno in buona fede ricomincia tutto da capo. Forse si potrà ovviare a tutto questo quando sarà operativo il fascicolo elettronico dove saranno segnati tutti i procedimenti diagnostico terapeutici di un dato soggetto. Qualsiasi medico potrà sapere cosa è stato fatto e agire di conseguenza!

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